ביטוחי בריאות

 

 

הרפורמה בביטוחי בריאות – תשובות לכל השאלות

 

ביטוח בריאות קונים נכון או שלא קונים בכלל!

ביטוח הבריאות המקיף בישראל

הדבר החשוב לנו ביותר הוא בריאותנו ובריאות משפחתנו. לצערנו אין באפשרותו של איש לחזות את העתיד, וכל אחד מאיתנו עשוי חלילה להיזדקק לשירותי מערכת הבריאות. לצערנו בישראל, תקציב הבריאות מקוצץ משנה לשנה, שירותים חיוניים הולכים ופוחתים, תרופות מקוצצות מסל הבריאות והתורים לשירותים רפואיים ולנתוחים הולכים ומתארכים.

ביטוח בריאות פרטי הוא הפתרון היחיד לכך שביום צרה תוכלו אתה ובני משפחתך לזכות לטיפול רפואי מלא.

ביטוח בריאות פרטי: כל מה שרציתם לדעת
אילו כיסויים הכי חשוב להכליל בביטוח הבריאות שלכם, מה בדיוק עומד מאחורי ה”החרגות” ומה שצריך לדעת לפני עריכת הביטוח. מי שנכלל בביטוח בריאות קולקטיבי במקום עבודתו – פטור מההתלבטות של בחירת פוליסה. כל השאר יכולים לרכוש אותה רק באופן פרטי. כל העניין אינו פשוט כלל, שכן המבחר גדול ורחב. ראשית, יש צורך להחליט מהו התקציב שמוכנים להקדיש לנושא, אילו כיסויים לכלול בפוליסה, באיזה חברת ביטוח לעשות זאת ואיזה מסלול ביטוחי לבחור.

המפקח על הביטוח פרסם השוואה בין פוליסות ביטוח בריאות של חברות הביטוח, כדי לסייע לנו בבחירה. ספק אם מידע חשוב זה הגיע לכלל הציבור הרחב, ולא בטוח שאלה שנחשפו אליו אכן הצליחו להבין את מכלל הנושאים שהוצגו בו. עם זאת, ניתן לקבוע בפסקנות שאין אפשרות לבצע השוואה מדויקת בין הפוליסות, היות שלא כל הכיסויים כלולים בכולן, ושחלקם הגדול אינו ניתן לכימות מספרי.

אז איך בכל זאת בוחרים פוליסת ביטוח בריאות?

•מה צריך לקחת בחשבון כאשר בוחרים חברת ביטוח?
רוב חברות הביטוח בארץ פעילות גם בתחום ביטוחי הבריאות. החברות המובילות בשוק בביטוחי בריאות הן הראל, כלל, הפניקס, מנורה ומגדל. יש חשיבות לגודל החברה, היות שבאופן טבעי יש לה קשר בתחומים חשובים רבים עם יותר ספקים (רופאים, מנתחים, בתי חולים ומרכזים רפואיים בחו”ל) והן מחזיקות מרכזי שירות. כאשר מדובר במקרה של רשלנות רפואית מול רופא או קופת חולים, התביעות נעשות באמצעות עורך דין. כמובן שיש חשיבות רבה לוותק וניסיון שצברה החברה בתחום הבריאות. גם כאן החברות המובילות הן הראל, הפניקס, מגדל, כלל ומנורה. שאר החברות הן חדשות יחסית בתחום ובהתאם לכך גם הניסיון שצברו.

•מה התקציב הדרוש שכדאי להקדיש לביטוח?
מגון המחירים הוא רחב ביותר וסביר להניח שכל חברה תעריף ייחודי משלה. אולם יש לקחת בחשבון כי הרוב המכריע של האוכלוסייה כ- 80% מבוטח במסגרת השב”ן (מה שקרוי “ביטוח משלים”) בקופת החולים וכדאי למנוע כפילויות יש לבדוק את הכיסוי הנדרש. הנושאים שחייבים להיות כלולים בפוליסת הביטוח הם השתלות, טיפולים מיוחדים בחו”ל, ניתוחים בארץ ובחו”ל וכמובן תרופות שמחוץ לסל הבריאות. לגבי כל השאר יש לבחון היטב באם הכיסוי המוצע אינו מהווה למעשה ביטוח כפול עם הביטוח המשלים בקופת החולים.

•תקופת הכשרה מה היא?
מקובל בין כל חברות הביטוח השונות לא להעניק כיסוי אלה לאחר 90 ימי הכשרה. עבור תקופה זו משלם המבוטח אך איננו מבוטח.

•מי יכול להסתפק בביטוח המשלים בלבד?
כל לקוחות ‘לי זה לא יקרה’.

•מה ההבדל במחיר פוליסת הביטוח בין החברות?
לכל חברה יש את התעריף שלה. השוואה מקצועית מלאה היא כאמור בלתי אפשרית ובמקרה כזה מתמקדים בפוליסות בעלות היקף כיסוי דומה פחות או יותר ומוודאים מה הפרמיה. פרמיית הביטוח נקבעת לפי גלי המועמד ומצב בריאותו והיא מתעדכנת (ובמילים אחרות מתייקרת) כל 5 שנים בהתאם לגיל החדש. יש גילאים שבהם ניתן לראות הבדלים משמעותיים בין החברות, אולם ההבדלים הללו מתמקדים בקבוצות גיל מסוימות. חברה אחת יכולה להיות הזולה ביותר בקבוצת גיל אחת והיקרה ביותר בקבוצת גיל אחרת. ייתכן כי תוכנית אחת כוללת כיסוי ביטוחי שאינו כלול בתוכנית אחרת ויש להוסיף עליו תשלום, מה שיכול לשנות את ההשוואה, בנוסף חברות הביטוח נוהגות לרכוש ריידרים מספקים חיצוניים ולצרף אותן לכיסוי המוצע.

•איך יודעים אילו רופאים עובדים עם חברת הביטוח?
מומלץ לבקש את ספר הרופאים שבו מצוי ההסכם של חברת הביטוח לרופאים ולראות אם אכן כלולים בה רופאים ומנתחים מהשורה הראשונה. לרוב החברות יש אתר אינטרנט, בו ניתן להקליד את שם הרופא ולראות אם הוא משמש כרופא הסכם באותה חברה. לרוב החברות יש הסכמים עם רופאים ומנתחים מהשורה הראשונה.

•מה המשמעות של כמות המרכזים הרפואיים בחו”ל שיש בהסכם?
ככל שלחברת הביטוח יש יותר הסכמים עם מרכזים רפואיים בחו”ל – ובעיקר במקרים שזקוקים להשתלה או לטיפול מיוחד בחו”ל כך ייטב. מי שמעוניין יכול לקבל את רשימת המרכזים הרפואיים הנמצאים בהסכם עם אותה חברת ביטוח. חלק מהמרכזים מתמחים בתחומים מאוד מסוימים של הרפואה כמו השתלות, טיפולים בסרטן וכן הלאה. אם יש צורך בטיפול במרכז רפואי שאינו בהסכם עם החברה, זה אפשרי, אלא שאז המבוטח צריך לשלם את ההוצאות וחברת הביטוח מתחייבת להחזיר לו, אך לא החזר גבוה מהעלות הקיימת בהסכמים שלה עם מרכזים רפואיים אלו ו/או מקבילים.

•מה כדאי לבדוק בעניין ההחרגות בפוליסה?
מומלץ לקרוא ולהבין את תנאי הפוליסה. ניתן למצוא באתרים של חברות הביטוח ומומלץ להבין את ההחרגות של הפוליסה ולא רק דף שיווקי המפרט את מעלותיה, ולקרוא היטב את פרק ההחרגות בפוליסה. זהו אותו פרק המספר לכם באילו מקרים אינכם זכאים לסעדים מהפוליסה, והוא מופיע בתחילת הפוליסה באותיות מודגשות.

•מהו החיתום הרפואי וחשיבותו?
רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטית מותנית בחיתום רפואי מוקדם, כלומר: על המועמד לביטוח למלא הצהרת בריאות המורכבת משאלות רבות בדבר מצבו הרפואי, במקרים מיוחדים רשאית החברה לדרוש בדיקה רפואית (על חשבונה). בהתאם לתוצאות החיתום קובעת החברה אם המועמד לביטוח יתקבל בתנאים רגילים או בהחרגות מסוימות או יידחה ולא יוכל להיות מבוטח כלל.

•דחיית המבוטח
בהחלט יש מקרים שאדם יכול להידחות על-ידי כל החברות ואז הוא אינו יכול להיות מבוטח בחברת ביטוח. המקסימום שנותר לו הוא להיות מבוטח במסגרת השב”ן של קופ”ח. התקשרות עם סוכן ביטוח אינה חתונה קתולית. אם לדעתכם אינכם מקבלים ממנו את השירות לו אתם ראויים, יש בידיכם להחליף אותו בהליך פשוט יחסית.

•כל כמה זמן כדאי לעדכן את הפוליסה?
תחום ביטוח הבריאות הוא דינאמי ביותר ומתעדכן לעיתים תכופות. זאת בהתאם לחידושים התכופים בתחום ולכן מומלץ לבדוק מידי פעם ולעדכן את הפוליסה. ברוב המקרים, מטרת העדכונים היא לשפר את היקף ואיכות הכיסויים ולא תמיד מדובר בשיפור הכרוך בעלות נוספת.

•האם ניתן לעבור מפוליסה בחברה אחת לחברה אחרת?
בעיקרון הדבר אפשרי, אולם יש לשים לב שבחברה שבה הינכם מבוטחים כיום צברתם ותק ביטוחי ואם מצב בריאותכם התערער בזמן היותכם מבוטחים, ולכן לא בטוח שחברת ביטוח אחרת תסכים לקבל אתכם ללא החרגות. לכן הדבר צריך להישקל היטב ובזהירות, ורק אם מובטח מעבר חלק ללא הרעת תנאים כלשהם אלא רק הטבה משמעותית ניתן לשקול זאת. כאמור, יש להקפיד במעבר שחברת הביטוח החדשה לא תחייב אתכם בתקופת הכשרה פעם נוספת.

* כל הנאמר איננו מהווה המלצה כל שהיא בכל מקרה, רק תנאי הפוליסה קובעים את הכיסוי הביטוחי והיקפו.

ביטוח בריאות מתחלק לשלוש קטגוריות עיקריות:

  1. ביטוח ניתוחים בארץ ובחו”ל (בחברות הביטוח הפרטיות סכומי הכיסוי משתנים מחברה לחברה).
  2. ביטוח השתלות בארץ ובחו”ל (נקודת החולשה של ביטוח השתלות הינו בחוסר שתלים הניתנים להשגה בשוק הישראלי, הישראלי הממוצע איננו חותם על תופסי אדי בכמות נדרשת, יחס ההתרמות בישראל נמוך ברבע מכמות ההתרמות המקובל במערב אירופה וארה”ב).
  3. ביטוח תרופות מצילות חיים שלא נמצאות בסל ה-בריאות (במסגרת פוליסות חברות ה-ביטוח ניתן לרכוש ריידרים, כגון: ייעוץ פסיכולוגי, ייעוץ בנושא פוריות ועוד…)
  4. ביטוח בריאות ניתן לרכישה או באמצעות פנייה ישירה לחברת הביטוח או-מי מסוכניה ולקבל הצעת מחיר לביטוח בריאותהמתייחסת לגיל הכניסה, מצב בריאות קיים, מספר בני המשפחה המצטרפים ל-ביטוח ה-בריאותוכו’…יש לקחת בחשבון שכמו בכל ביטוח בריאות אם באמצעות קופות החולים או באמצעות חברות הביטוח, יש תקופת הכשרה של שלושה חודשים.
  5. ניתן להצטרף לקולקטיב שרכש ביטוח בריאות או עומד לרכוש ביטוח בריאות לעובדי הקולקטיב, תנאי החיתום יהיו שונים מתנאי חיתום הפרט, המחיר שיושג יהיה הרבה יותר זול וכן כמות הסייגים בפוליסת ביטוח ה-בריאותתיקטן באופן דרמטי.
  6. אם עדיין לא הצטרפתם לקולקטיב ויש לכם רצון להצטרף או לבנות קולקטיב, אנחנו מציעים לכם לפנות אילנו וביחד נבנה לכם את הקולקטיב האטרקטיבי ביותר.

ביטוח בריאות פרטי לקטסטרופה
במרבית הפוליסות הכיסוי הוא מהשקל הראשון ו/או בניכוי השתתפות עצמית – אין תלות במימון ובזכאות הניתנת על ידי קופת החולים. התשלום בגין ביצוע הניתוח יכול להינתן כשיפוי או כפיצוי.

מפוטרים רבים יישארו ללא ביטוח בריאות!
החברות הגדולות במשק מעניקות לעובדיהן ביטוח בריאות קבוצתי. ביטוח זה מעניק תנאים רחבים יותר ומחירים נמוכים יותר מביטוח בריאות פרטי, ואינו דורש מהמבוטחים לעבור חיתום רפואי (בדיקת מצבו הרפואי של המבוטח טרם קבלתו לביטוח).

כיסוי תרופות חדש ומורחב
החל מחודש יוני 2008 חברות הביטוח מתאימות את הכיסוי הביטוחי בתוכנית התרופות להוראות החדשות שפרסם המפקח על הביטוח מ- 11/07.

ביטוח בריאות – כיסוי תרופות
בהתאם לחוזר מהפיקוח על הביטוח מיום 17/10/2007 ישונו ההגדרות השונות המקובלות בין חברות הביטוח השונות.

כללית מושלם פלטיניום – סקירה
בתקופה האחרונה פורסם באמצעי התקשורת רבות בדבר תוכנית “מושלם פלטיניום” אותה השיקה קופ”ח כללית החל מפברואר 2007, פרק התרופות בתוכנית יכוסה על ידי חברת “כלל – בריאות”.

רוצים הצעה עבור ביטוח בריאות?
רוב הציבור בישראל חי בתחושה שהכיסוי הניתן באמצעות קופות החולים (באמצעות הביטוח המשלים של הקופה). נותן מענה מספיק לצרכים לביטוח ניתוחים בארץ ובעולם, להשתלות בארץ ובעולם ולתרופות שאינן נמצאות בסל התרופות של משרד הבריאות. ולכן אנו ממליצים לקבל הצעה לביטוח בריאות, ובנוסף בכל המשלימים של קופות החולים על מנת לממש את הזכויות יש לעבור ועדה שתחליט מי לחיים ומי למוות והתנאים שנרכשים באמצעות הקופה עלולים להשתנות אחת למספר שנים.

 

אולי יעניין אותך גם:

איך תשפיע עליך רפורמת הסיעוד החדשה