טופס הצעה לביטוח
פרטים אישיים
*
שם פרטי
*
שם משפחה
עיר מגורים
דואר אלקטרוני
*
טלפון
טלפון נייד
סוג ביטוח
הכיסוי הרצוי
בחר
ביטוח חובה ומקיף
ביטוח חובה וצד ג'
ביטוח מקיף
ביטוח צד ג'
ביטוח חובה
פרטי הרכב
*
סוג רכב
פרטי
מסחרי
אוטובוס זעיר
*
יצרן
-בחר יצרן-
אודי
אוטוביאנקי
אולדסמוביל
אוסטין
אופל
איי.א.ארו
אלפא
ב.מ.וו
ביואיק
ג'י.או. פריזם
ג'יפ
דייהו
דייהטסו
הונדה
וולוו
טויוטה
יגואר
יונדאי
לאדה
לנד רובר
לנצ'יה
מאזדה
מוטוקארס
מיצובישי
מרצדס
ניסן
סאאב
סובארו
סוזוקי
סיאט
סיטרואן
סמרט
סקודה
פולקסווגן
פונטיאק
פורד
פורשה
פיאט
פיג'ו
קאיה
קדילאק
קרייזלר
רובר
רנו
שברולט
*
שנת ייצור
-בחר שנת יצור-
*
נפח מנוע
-בחר נפח מנוע-
דגם
-בחר דגם-
פרטי הנהגים
*
מספר נוהגים ברכב
1
2
3
4
5
*
נוהגים בשבת
כן
לא
*
גיל הנהג הצעיר
בחר
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
*
ותק נהיגה (שנים)
בחר
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
פרטי הביטוח הנוכחי
מהי חברת הביטוח בה הרכב מבוטח היום
בחר
AIG
איילון
אליהו
אריה
ביטוח חקלאי
ביטוח ישיר
הכשרת הישוב
המגן
הפניקס/הדר
הראל
כלל
מגדל
מנורה
שומרה
שירביט
כמה שנים יש לך ביטוח
בחר
1
2
3
4
5
6
7
8
תביעות בשלושת השנים האחרונות
בחר
0
1
2
3 ומעלה
תאריך חידוש פוליסה
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
כיסויים נוספים
שירותי גרירה
ביטוח לשבר שמשות
רכב חלופי
רדיו חלופי
הערות